Eine akute Vergiftung ist eine medizinische Notfallsituation, bei der ein schneller, eindeutiger und zuverlässiger Nachweis und die Bestimmung der Fremdstoffkonzentration im humanen Material eine wichtige Voraussetzung für die differenzierte und erfolgreiche Behandlung des Patienten darstellt. Die toxikologische Analytik erfordert daher die ständige Verfügbarkeit des analytischen Instrumentariums. Zudem kann die Wettbewerbsfähigkeit eines Labors nur durch einen hohen analytisch-technischen Standard bei gleichzeitigem effektivem Einsatz aller Ressourcen gewährleistet werden.

Üblicherweise erfolgt die toxikologische Analyse aus Serum oder Plasma, da es praktisch immer verfügbar ist. Ferner korreliert die Konzentration der Wirkstoffe im Blut eher mit dem klinischen Bild des Patienten in Beziehung als ihre Konzentrationen im Urin. Für Wirkstoffe mit geringen Konzentrationen oder mit kurzen Halbwertzeiten in Blut kann die Urinanalyse jedoch wertvolle, qualitative Informationen liefern (1), (2). Beim Drogennachweis ist Urin das Untersuchungsmaterial der ersten Wahl, da die Fremdstoffsubstanzen noch nach Tagen in ausreichend hohen Konzentrationen nachweisbar sind (3). Aktuell wurde daher das im Institut für Toxikologie in Berlin (BBGes), gemeinsam mit. Shimadzu für die Urin-Analytik entwickelte, toxikologische Identifizierungssystem TOX.I.S. (1), um eine neue Methode für die quantitative Bestimmung von Substanzen in Plasma/Serum wesentlich erweitert. In dem vorliegenden Artikel werden exemplarisch zwei Vergiftungsfälle, die mit der neuen, quantitativen Plasma-Methode auf dem erweiterten TOX.I.S. analysiert wurden, präsentiert.

Einführung

Doxylamin (DOX) und Diphenhydramin (DPH) sind kompetitive Histamin H1-Rezeptorantagonisten der ersten Generation mit anticholinergen, hypnotischen, sedativen, lokal anästhetischen und antitussiven Eigenschaften (4), (5). Auf Grund ihrer erheblichen sedativen Wirkung, werden sie als OTC-Präparate gegen Unruhe und Schlafstörungen angeboten, gehören zu vergleichsweise, relativ häufigen Vergiftungen und werden oft in suizidaler Absicht eingenommen (6), (7). Innerhalb der letzten drei Jahre (01.01.2008 bis 31.12.2010) wurde am Institut für Toxikologie, klinischer Toxikologie und Giftnotruf Berlin aus 4509 bearbeiteter Vergiftungen in 86 Fällen DOX und in 70 Fällen DPH identifiziert und quantitativ bestimmt.

Zwischen 2007 und 2009 verzeichnete der Giftnotruf Berlin rund 1.200 Anfragen auf Vergiftungen mit DOX und/oder DPH (8).

Die wirksame tägliche Dosis von DPH liegt zwischen 30 und 100 mg (9) und von DOX zwischen 25 und 50 mg (10). Todesfälle wurden nach Dosen von 40 mg/kg DPH (11) bzw. 25-250 mg/kg DOX (12) beschrieben. Eine kombinierte Einnahme mit Alkohol, Cocain, Morphin, Barbituraten, Benzodiazepinen oder DPH führt zur Wirkungsverstärkung (13), (14). Die kritische Serumkonzentration wird für DOX mit 3 mg/L und für DPH mit 5 mg/L angegeben (8).

Bei DOX- oder/und DPH-Vergiftungen treten im Wesentlichen anticholinerge Symptome auf: Hautrötungen, trockene Schleimhäute, Koordinationsstörungen, Unruhe, Angst, Erregungszustände, Halluzinationen, in schweren Fällen Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen, Ataxie und motorische Unruhe. Letale Vergiftungen sind durch Koma, Herz / Lungenversagen und Grand Mal-Anfälle gekennzeichnet (15).

DPH wird stark an Plasmaeiweiße gebunden (85 bis 99 %); das Verteilungsvolumen beträgt 3-4 l/kg (16). Die Metabolisierung erfolgt hauptsächlich in der Leber (CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 und CYP2C19 (17)). DPH wird zunächst zu Mono- und Di-Desmethyldiphenhydramin dealkyliert und dann zu Diphenylmethoxyessigsäure oxydiert und an Glutamin bzw. Glycin konjugiert (Abb. 1). DPH wird hauptsächlich (ca. 60 % innerhalb von 96 Std.) in Form seiner Metaboliten über die Nieren ausgeschieden - maximal 1 % des Wirkstoffs erscheint unverändert im Urin (18), (19). Die Eliminationshalbwertzeit wird mit durchschnittlich 4 (2,4 bis 9,3) Stunden angegeben (16).

Die Metabolisierung von DOX erfolgt vorrangig in der Leber. N-Desmethyldoxylamin, N,N-Didesmethyldoxylamin und deren N-Acetyl-Konjugate wurden nachgewiesen (Abb. 2) (20), (21). Die Eliminationshalbwertszeit beträgt ca. 10 Stunden (21).

Fallbeschreibung:

Fall 1
Ein 28-jähriger Mann (185 cm, 85 kg) wurde ins Krankenhaus mit klinischen Symptomen einer Alkoholintoxikation eingeliefert. Sein Gesicht und seine Hände waren gerötet. Die Vergiftung durch die Einnahme der Medikamente wurde nicht ausgeschlossen.

Fall 2
Beim zweiten Fall handelt es sich um eine 41-jährige Frau (170 cm, 65 kg), die in einem verwirrten Zustand mit unkontrollierten Bewegungen ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Die Frau litt an einer Depression. Der im Krankenhaus durchgeführte Urin-Schnelltest war positiv auf trizyclische Antidepressiva.