Einige Vorbemerkungen und eine Milchmädchenrechnung: Beginnen wir den Aufsatz und die Einführung in die Thematik einmal komplett unwissenschaftlich mit einer Milchmädchenrechnung: Nehmen wir einmal an, dass an einer chronischen, progredienten Erkrankung 1 Millionen Personen in Deutschland leiden. Diese Krankheit ist nicht lebensbedrohlich, führt aber zu einer massiven Einschränkung der Lebensqualität. Therapierbar ist die Krankheit bislang noch nicht. Die wenigen Dinge, die man wegen mangelnder Alternativen mit dem Patienten macht, fallen kostenmäßig kaum ins Gewicht. Nun erhält allerdings eine bahnbrechende Innovation die Zulassung, sie erfüllt zu großen Teilen die Erwartungen, die Patienten und Mediziner schon seit langer Zeit haben. Bei einem großen Teil der Patienten kommt es durch die Behandlung zu einer wesentlichen Verbesserung der Situation. Die Nebenwirkungen sind medizinisch und kostenmäßig im Vergleich zu diesen positiven Aspekten vernachlässigbar. Aus medizinischer Sicht ist damit alles klar. Allerdings tauchen zwei Probleme auf: Erstens, die Therapie muss lebenslang fortgesetzt werden, ansonsten schreitet die Krankheit weiter voran; zweitens, die Therapiekosten betragen 10.000 € pro Jahr.

Und jetzt die Milchmädchenrechnung: 1 Mio. Betroffene mit jährlich 10.000 € zusätzlichen Behandlungskosten, macht 10 Mrd. € zusätzliche Kosten, die die Kostenträger, d. h. insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen zu tragen haben. Die Krankenkassen geben aktuell etwa 160 Mrd. € pro Jahr aus, 10 zusätzliche Mrd. € bedeuten einen Ausgabenanstieg um ca. 6 %. Dieses würde einen Beitragssatzanstieg von 15,5 % auf ca. 16,5 % bedeuten. Dieser ist zurückzuführen auf nur eine Innovation in einer Indikation, vergleichbare Innovationen gibt es aber viele in der Pipeline. Eine Finanzierung der Gesamtheit dieser Innovationen ist damit offensichtlich nicht möglich. Wie soll man mit diesem Problem umgehen?

Eine Möglichkeit zur Setzung von Prioritäten sind gesundheitsökonomische Evaluationsstudien, die mittlerweile zum festen Repertoire bei der Beurteilung von innovativen Maßnahmen und Produkten jeglicher Art im Gesundheitswesen gehören. Wie weit man auch bereit ist die Ausgaben für das Gesundheitswesen auszudehnen, irgendwann kommt man an eine Grenze, wo andere Dinge wichtiger werden als die Gesundheit.

Ökonomen sprechen hier vom abnehmenden Grenznutzen, der auch für Gesundheitsgüter und -dienstleistungen existiert.

Die Effizienz von Maßnahmen im Gesundheitswesen
Für den „klassischen" Arzt (d. h. einer, der noch nicht von ökonomischen Gedanken verdorben ist) ist es im Prinzip ausreichend zu wissen, welche Behandlungsalternative die beste ist. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von der Effektivität einer Maßnahme (= medizinisches Ergebnis). Verlängert ein neues Medikament die durchschnittliche Lebenserwartung um einen Tag, so ist das natürlich eine wünschenswerte Innovation, wenn Geld keine Rolle spielt. Ein Ökonom kann an dieser Stelle leider nicht stehen bleiben, sondern er muss fragen, für wie viel zusätzliche Geldeinheiten dieses bessere medizinische Ergebnis erreicht wird. Für ihn ist die Effizienz relevant, d. h. die Relation von Kosten und Ergebnis.

Dieser Zusammenhang kann anhand der Abbildung 1 verdeutlicht werden. Jede medizinische Innovation kann durch die Ergebnis- und Kosteneffekte beurteilt werden. Der Nullpunkt stellt in diesem Zusammenhang die bisherige Standardtherapie dar.

Befindet sich die Innovation in den Feldern IV oder II, so ist eine Beurteilung trivial. Im ersten Fall sprechen alle Argumente (medizinisch und ökonomisch) für den Einsatz, im zweiten Fall spricht nichts dafür. Während man Innovationen in Feld IV gern hätte, ist in der Realität festzustellen, dass sie in aller Regel in Feld I anzusiedeln sind. Bessere medizinische Ergebnisse müssen hier durch höhere Kosten erkauft werden. Es hängt nun vom Winkel α ab, wie die Beurteilung ausfällt. Ist der Winkel sehr klein, so wird man sich eine Maßnahme eher leisten können und wollen als wenn der Winkel groß ist. Das Problem besteht nun darin, dass erstens gar nicht klar ist, in welcher Maßeinheit der medizinische Erfolg gemessen wird und es zweitens keine Sollvorgabe für die gerade noch akzeptierbare Größe des Winkels gibt (Schwellenwert, z. B. die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr).

Rationale Rationierung: Das QALY-Konzept
Gesundheitsökonomen bemühen sich seit vielen Jahren möglichst rational an das Problem der Mittelknappheit heranzugehen. Ein Ansatz, der immer größere Bedeutung gewonnen hat, ist das Konzept der qualitätskorrigierten Lebensjahre (quality-adjusted life-years, QALYs). Bei diesem Konzept wird davon ausgegangen, dass sich menschliches Leben anhand der beiden Dimensionen Restlebenserwartung (quantitative Komponente) und Lebensqualität (qualitative Komponente) darstellen lässt. Die Restlebenserwartung reicht vom Beobachtungszeitpunkt bis zum Tod des Individuums, die Lebensqualität sei durch die beiden Werte 1 (= vollständige Gesundheit, keinerlei Einschränkungen der Lebensqualität) und 0 (= Tod) normiert. Beim QALY-Konzept werden die beiden Dimensionen Lebensqualität und Lebenserwartung zu einem neuen Aggregat zusammengefasst, es handelt sich demzufolge um ein eindimensionales, krankheitsübergreifendes Outcome-Maß. Dieses ist insbesondere deshalb von Bedeutung, als dadurch später sehr weitreichende Vergleiche möglich sind (z. B. Erstattung einer neuen Krebstherapie vs. Nichtraucherkampagne vs. Anschaffung eines Rettungshubschraubers).